SAPHO 综合征的痤疮样皮损症状特点？

SAPHO综合征是一种以皮肤、骨关节慢性炎症为主要表现的罕见自身免疫性疾病，其名称由滑膜炎（Synovitis）、痤疮（Acne）、脓疱病（Pustulosis）、骨肥厚（Hyperostosis）和骨髓炎（Osteomyelitis）的首字母组合而成。在皮肤病变中，痤疮样皮损与掌跖脓疱病共同构成了SAPHO综合征的核心皮肤表现，其特征性症状对于疾病的早期识别、诊断及治疗具有重要意义。本文将系统阐述SAPHO综合征痤疮样皮损的临床表现、病理机制、鉴别诊断及治疗相关性，为临床医生及患者提供全面的认知参考。

一、痤疮样皮损的临床特征与分型

SAPHO综合征的痤疮样皮损并非普通青春期痤疮，而是一组具有特定形态、分布及病程特点的严重型痤疮谱系疾病，主要包括聚合性痤疮、暴发性痤疮和化脓性汗腺炎三种类型，部分患者可合并银屑病样皮疹或指甲改变。

（一）聚合性痤疮：深在性结节与窦道形成

聚合性痤疮是SAPHO综合征最典型的痤疮样表现之一，多见于面部、颈部、前胸及上背部等皮脂腺丰富区域。其皮损以深在性炎症性结节、囊肿为核心，直径常超过5mm，触之质硬伴压痛，可逐渐融合形成多房性脓肿。随着病程进展，脓肿破溃后形成窦道和瘢痕，瘢痕多为萎缩性或增生性，表面可覆盖黄色或褐色结痂，常伴皮脂溢出及异味。与普通痤疮相比，聚合性痤疮的炎症程度更重，病程更长，且对常规抗生素治疗反应较差，呈现慢性复发性特点。

（二）暴发性痤疮：急性炎症与全身症状叠加

暴发性痤疮是SAPHO综合征痤疮样皮损中病情最急骤的类型，好发于青年男性，但SAPHO患者中女性亦不少见。其典型表现为短期内（数天至数周）突然出现大量炎症性丘疹、脓疱及坏死性溃疡，皮疹迅速累及面部、躯干及四肢近端，常伴明显疼痛、触痛及皮肤温度升高。患者可同时出现发热（体温多在38℃以上）、关节痛、肌痛、体重下降等全身症状，实验室检查可见白细胞计数升高、红细胞沉降率（ESR）及C反应蛋白（CRP）显著增快，提示系统性炎症激活。暴发性痤疮的病情进展迅速，若未及时干预，可因继发感染或炎症风暴导致多器官功能受累。

（三）化脓性汗腺炎：毛囊皮脂腺单位的慢性破坏性炎症

化脓性汗腺炎虽以腋窝、腹股沟、肛周等大汗腺分布区域为主要受累部位，但其本质是毛囊皮脂腺单位的慢性化脓性炎症，与SAPHO综合征的皮肤病理机制密切相关。皮损初期为红色疼痛性结节，逐渐发展为脓肿，破溃后形成窦道和潜行性溃疡，愈合后遗留条索状瘢痕。患者常伴局部淋巴结肿大，严重时可出现蜂窝织炎或败血症。在SAPHO综合征中，化脓性汗腺炎可单独出现，也可与聚合性痤疮、掌跖脓疱病合并存在，形成“毛囊闭塞三联征”，提示疾病累及多部位皮肤附属器。

（四）特殊部位与伴随表现

除上述典型类型外，SAPHO综合征的痤疮样皮损还可累及头皮、外耳道、乳晕等特殊部位。头皮皮损表现为毛囊炎性丘疹及脓疱，可破坏毛囊导致瘢痕性脱发；外耳道受累时出现耳后淋巴结肿大及流脓，易误诊为感染性中耳炎；乳晕区域则以红斑、脓疱及结痂为主要表现，伴瘙痒或疼痛。部分患者还可出现指甲改变，如甲凹陷、甲分离、甲下角化过度等，与银屑病甲损害相似，提示皮肤病变的异质性。

二、痤疮样皮损的病理生理机制

SAPHO综合征痤疮样皮损的发生机制尚未完全明确，目前认为是遗传易感性、感染触发及免疫紊乱共同作用的结果，其中痤疮丙酸杆菌（Cutibacterium acnes）的异常定植与免疫失衡是核心环节。

（一）遗传与免疫易感性

遗传因素在SAPHO综合征的发病中起重要作用。研究发现，患者中人类白细胞抗原（HLA）-B27、HLA-B39、HLA-A26等基因型频率显著升高，提示特定基因可能通过调控免疫细胞功能参与疾病发生。此外，核苷酸结合寡聚化结构域2（NOD2）基因、LPIN2基因的多态性与SAPHO综合征的皮肤及骨关节病变相关，这些基因的突变可能导致固有免疫识别功能缺陷，无法有效清除病原体，进而引发慢性炎症。

（二）痤疮丙酸杆菌的驱动作用

痤疮丙酸杆菌是皮肤正常菌群，但在SAPHO综合征患者中，该菌可通过毛囊皮脂腺导管侵入深层组织，并在骨骼、关节等部位定植。研究显示，42%的SAPHO患者骨关节病变组织中可检测到痤疮丙酸杆菌DNA，其代谢产物（如脂多糖、蛋白酶）可激活 toll样受体4（TLR4）信号通路，诱导巨噬细胞、中性粒细胞释放白细胞介素（IL）-1β、IL-8、肿瘤坏死因子（TNF）-α等促炎因子。同时，痤疮丙酸杆菌可抑制自然杀伤（NK）细胞及叉头框蛋白O1（FOXO1）的功能，降低机体清除细菌的能力，形成“细菌持续感染-炎症放大-组织损伤”的恶性循环。

（三）免疫炎症通路的异常激活

SAPHO综合征痤疮样皮损的病理本质是中性粒细胞性皮肤病，与IL-23/Th17轴的异常活化密切相关。患者皮肤组织中IL-17A、IL-22水平显著升高，这些细胞因子可促进角质形成细胞过度增殖、皮脂腺分泌亢进及毛囊口角化异常，导致毛囊堵塞及炎症性丘疹形成。此外，补体系统激活、中性粒细胞胞外陷阱（NETs）形成及金属蛋白酶（MMPs）释放进一步加重皮肤组织破坏，形成脓疱、结节及瘢痕。

三、与其他皮肤疾病的鉴别诊断

SAPHO综合征的痤疮样皮损易与多种皮肤疾病混淆，临床需结合病史、体格检查及辅助检查进行鉴别，以避免误诊。

（一）与普通痤疮及其他痤疮谱系疾病的鉴别

普通痤疮多见于青少年，皮损以粉刺、丘疹、脓疱为主，炎症程度较轻，无窦道及深部瘢痕，且不伴骨关节症状；而SAPHO相关痤疮样皮损多见于青中年，炎症重、病程长，常伴骨肥厚、骨髓炎等骨关节病变，ESR、CRP等炎症指标显著升高。此外，SAPHO综合征需与反常性痤疮（如化脓性汗腺炎）、药物性痤疮（如糖皮质激素、锂剂诱发）鉴别，后者有明确用药史，停药后皮损可缓解，无骨关节受累证据。

（二）与掌跖脓疱病的关联性鉴别

掌跖脓疱病是SAPHO综合征最常见的皮肤表现（约占60%~80%），表现为手掌、足底对称性无菌性脓疱，伴角化、脱屑。部分患者可同时出现痤疮样皮损与掌跖脓疱病，两者在病理上均以中性粒细胞浸润为特征，且均与IL-17/IL-23通路相关，提示可能为同一疾病谱的不同表现。临床鉴别时，需注意掌跖脓疱病的脓疱多局限于掌跖部位，而痤疮样皮损以皮脂腺丰富区域为主，两者可通过分布部位及皮损形态区分。

（三）与感染性皮肤病的鉴别

细菌性毛囊炎、疖肿等感染性皮肤病也可表现为脓疱、结节及窦道，但其皮损多为单发或散发，伴明显脓头，细菌培养可见金黄色葡萄球菌等致病菌，抗生素治疗有效；而SAPHO综合征的痤疮样皮损为无菌性炎症，细菌培养阴性，抗生素治疗仅能短期缓解症状，易复发。此外，结核性皮肤病变（如寻常狼疮）也可出现结节、溃疡及瘢痕，但患者常有结核病史，结核菌素试验阳性，组织病理可见干酪样坏死，与SAPHO综合征的非干酪性肉芽肿不同。

（四）与自身炎症性疾病的鉴别

白塞病、Sweet综合征等自身炎症性疾病也可出现痤疮样皮损，但白塞病常伴口腔溃疡、生殖器溃疡及眼部病变，针刺反应阳性；Sweet综合征以急性发热、面部及四肢红色斑块、中性粒细胞浸润为特点，无骨关节肥厚表现。通过特征性系统症状及实验室检查（如白塞病的HLA-B51阳性，Sweet综合征的外周血中性粒细胞显著升高）可资鉴别。

四、痤疮样皮损与骨关节病变的关联性

SAPHO综合征的核心特征是皮肤与骨关节病变的共存与关联，痤疮样皮损不仅是独立的临床表现，还可能通过炎症因子、免疫细胞的“交叉对话”影响骨关节病变的发生与进展。

（一）时间关联性：皮肤病变常早于或伴随骨关节症状

临床数据显示，约70%的SAPHO患者皮肤病变早于骨关节症状出现，平均间隔时间为2~5年；20%的患者两者同时发生；仅10%的患者骨关节症状先于皮肤病变。例如，部分患者以聚合性痤疮或掌跖脓疱病为首发表现，数年后逐渐出现胸锁关节疼痛、脊柱僵硬等症状；少数患者则在暴发性痤疮急性发作期同时出现髋关节、膝关节肿胀疼痛，提示皮肤炎症的急性加重可能触发骨关节病变。

（二）病理关联性：共同的炎症通路与免疫机制

皮肤与骨关节病变在病理机制上高度同源，均涉及IL-17、TNF-α、IL-23等炎症因子的异常表达。研究发现，SAPHO患者血清IL-17A水平与痤疮样皮损的严重程度及骨关节破坏程度呈正相关，提示Th17细胞可能作为“桥梁”连接皮肤与骨关节炎症。此外，中性粒细胞在皮肤脓疱及骨髓炎病灶中的大量浸润，以及破骨细胞活化导致的骨吸收亢进，进一步证实两者存在共同的病理生理基础。

（三）治疗关联性：皮肤改善与骨关节症状缓解同步

在治疗反应上，痤疮样皮损的改善常伴随骨关节症状的缓解。例如，使用TNF-α拮抗剂（如阿达木单抗）治疗SAPHO综合征时，患者的聚合性痤疮脓疱数量减少、炎症减轻，同时胸锁关节压痛及脊柱活动度也显著改善；口服维A酸类药物（如异维A酸）可有效控制痤疮样皮损，部分患者的骨肥厚进展也随之延缓。这种治疗同步性为SAPHO综合征的“皮肤-骨关节一体化”管理提供了依据。

五、痤疮样皮损的治疗策略

SAPHO综合征痤疮样皮损的治疗需遵循“分级、联合、长期”原则，根据皮损类型、严重程度及患者整体情况制定个体化方案，同时兼顾骨关节症状的控制。

（一）局部治疗：以抗炎、控油、预防感染为核心

1. 外用药物：

   • 维A酸类药物（如阿达帕林凝胶、他扎罗汀乳膏）可调节毛囊角化，减少粉刺形成，适用于轻度痤疮样皮损；
   • 过氧化苯甲酰凝胶具有抗菌及角质剥脱作用，可联合外用抗生素（如克林霉素凝胶）治疗炎症性丘疹及脓疱；
   • 糖皮质激素软膏（如卤米松乳膏）短期用于暴发性痤疮的急性炎症控制，但需避免长期使用以防皮肤萎缩；
   • 水杨酸制剂（2%~5%）可改善皮肤角化及皮脂溢出，缓解掌跖脓疱病合并的痤疮样皮损。

2. 物理治疗：

   • 红蓝光照射可抑制痤疮丙酸杆菌活性、减轻炎症反应，每周2~3次，疗程8~12周；
   • 光动力疗法（PDT）通过光敏剂富集于毛囊皮脂腺，经光照后产生单态氧破坏细菌及炎症细胞，适用于重度聚合性痤疮及化脓性汗腺炎；
   • 激光治疗（如点阵CO₂激光）可改善痤疮瘢痕，促进皮肤修复，但需在炎症控制后进行。

（二）系统治疗：多靶点抑制炎症与免疫异常

1. 抗生素：

   • 四环素类药物（如多西环素、米诺环素）具有抗炎及抗菌双重作用，是轻中度痤疮样皮损的一线用药，疗程通常为8~12周；
   • 对于合并深部脓肿或窦道的患者，可联合克林霉素或甲硝唑，必要时根据细菌培养结果调整用药。

2. 维A酸类药物：

   • 异维A酸是重度痤疮样皮损（如聚合性痤疮、暴发性痤疮）的首选药物，起始剂量0.5~1mg/（kg·d），分2次口服，疗程4~6个月，需注意监测肝功能及血脂；
   • 阿维A酯适用于合并掌跖脓疱病的患者，可同时改善皮肤及骨关节症状，但致畸性风险较高，育龄期患者需严格避孕。

3. 免疫抑制剂与生物制剂：

   • 甲氨蝶呤（MTX）：通过抑制二氢叶酸还原酶减少炎症细胞增殖，适用于常规治疗无效的中重度患者，每周7.5~15mg口服或注射，需监测血常规及肝肾功能；
   • TNF-α拮抗剂（如依那西普、阿达木单抗）：可快速控制皮肤及骨关节炎症，尤其适用于合并全身症状的患者，推荐用于生物制剂治疗指征明确者；
   • IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗）：针对IL-17A靶点，对痤疮样皮损及掌跖脓疱病均有显著疗效，目前已成为SAPHO综合征皮肤病变的二线治疗选择。

4. 双膦酸盐类药物：

   • 帕米膦酸钠、唑来膦酸等双膦酸盐可抑制破骨细胞活性，减轻骨肥厚及骨髓炎，同时对皮肤炎症有间接改善作用，常与免疫抑制剂联合使用。

（三）治疗难点与注意事项

1. 耐药性与复发问题：痤疮丙酸杆菌易对长期使用的抗生素产生耐药性，导致皮损反复；维A酸类药物停药后复发率较高，需小剂量维持治疗。
2. 药物不良反应：异维A酸可引起口干、唇炎、肝功能异常；生物制剂可能增加感染（如结核、真菌感染）及肿瘤风险，用药前需严格筛查。
3. 个体化调整：育龄期女性需避免使用致畸药物；合并肝肾功能不全者应减少免疫抑制剂剂量；老年患者需警惕骨质疏松等并发症。

六、总结与展望

SAPHO综合征的痤疮样皮损是疾病早期诊断的重要“窗口”，其以聚合性痤疮、暴发性痤疮、化脓性汗腺炎为主要类型，具有炎症重、病程长、易复发的特点，与掌跖脓疱病及骨关节病变共同构成了疾病的核心表现。深入理解痤疮样皮损的临床特征、病理机制及与骨关节病变的关联性，对于提高SAPHO综合征的早期识别率、制定个体化治疗方案至关重要。

目前，SAPHO综合征的治疗仍以经验性治疗为主，缺乏大规模随机对照研究证据。未来，随着分子生物学技术的发展，针对IL-17/IL-23轴、NLRP3炎症小体等靶点的新型生物制剂有望为痤疮样皮损的治疗提供新选择；而皮肤微生物组学研究可能揭示痤疮丙酸杆菌以外的其他病原体在疾病中的作用，为精准抗感染治疗奠定基础。对于临床医生而言，需加强对SAPHO综合征皮肤表现的认识，将痤疮样皮损的评估纳入疾病整体管理体系，通过多学科协作（皮肤科、风湿科、骨科）实现“皮肤-骨关节”联合治疗，最终改善患者的生活质量。

（全文约3800字）